第八节 多囊卵巢综合征的辨证论治心得
一、辨证
PCOS的主症为月经异常、肥胖、痤疮、高雄激素症状。近年来,在
认识PCOS时,学习现代科学的重要知识内容,运用相关的临床检查和内分泌检查,是临床医生必须掌握的。综合各种辅助检查是确诊本病和指导
治疗的依据,实是历史的进步,也是科学的发展,是中医妇科学跟进时代
的体现。根据四诊取得的症状、体征等临床资料,结合西医学检查,综合分析辨认 PCOS的证候。
二、论治
论治是针对证候采取相应的治疗手段和方法,只有在正确辨证的同
时,采取恰当的治疗方法,才能取得预期的效果。也可以说是从各种证候
的特性中概括出来的共性治则,乃是从复杂多变的疾病现象中,抓住病变
的本质。依据“治病必求其本”的法则,通过对PCOS的临床主症和相关检查结果的分析判断,运用四诊所见进行辨证论治,而后制订治疗方案。采取扶正祛邪,调整阴阳,以及结合发病状态和病变的个体情况,顺应月经状况进行治疗。
在临床实践中,对于治标与治本,PCOS病位在卵巢,但在有些阶段又要顾虑到其突出的症状表现,因此要考虑到标与本乃是一个相对的概念而灵活运用。
三、运用中医学方法认识多囊卵巢综合征
PCOS的临床表现呈多态性,因其病理变化涉及范围广,致使诊断和治疗复杂化。正坤堂在数十年的临床实践中,从大量月经不调、体形肥胖及闭经案例中,逐渐看到了规律和临床疗效。再深入学习PCOS的西医检查,并相互参照,已经看到在中医领域中有了对PCOS的辨证和治疗的明确认识,并取得疗效。
望诊运用比较广泛,如患者神色变化、行动变化都会引起临床医生的关注。在叙述PCOS患者的与诊断有关的一些主要症状时,同样是根据常见的主要望诊所见内容加以分析并提出其规律性和参照性。箭
1.望体形皮肤
PCOS患者多数伴有肥胖、痤疮、多毛(明显的胡须、毳毛等)及颈部出现棘状皮肤等,本书所见乃为PCOS 临床症状中的主要皮肤和体形特征,因此再次结合讨论。
皮肤居一身之表,也为机体的屏障。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”面部血脉丰富,通过其皮肤之颜色、粗糙细腻程度、光泽等可以看到患者体内气血盛衰 PCOS的病位病性,卵巢的病变程度,疾病的进展,甚至治疗之难易程度和愈后的状况等。
田某,患PCOS,治疗前颈部出现棘状皮肤(彩图2-3-1),治疗后现妊娠3个月之状态,随访得知其产1健康男孩。
从本病例疗效看,只能说明对该患者的治疗在临床有效并已生育,但从体形方面尚不能说完全满意,今只就望诊说及其体形及皮肤之病态耳。
多毛也是PCOS患者多见的皮肤表现,由于多毛部位不同,辨证论治也不同。今只举1例重度多毛病例。主面券
赵某,17岁,女,初潮13岁,近4年完全闭经,经确诊为PCOS闭经,四肢多毛突显,毛色偏棕黑色,根粗壮(彩图2-3-2)。自诉服药后匹肢毛发自行脱落,每晨需扫床,因很多毛发散落于床上。后患者并未继续就诊,随访知时有不规则阴道出血,10余年后结婚,发现淋沥出血就诊于北京协和医院,诊断为子宫内膜癌。
痤疮又叫“暗疮”“粉刺”,是一种慢性毛囊皮脂腺炎症,多见于面部,属于中医的面疮、酒刺范畴。临床已有明确的评分标准。《中医外科学》中认为“粉刺”的病机是素体阳热偏盛,加上青春期生机旺盛,或因过食辛辣肥甘滞品,肺胃积热,血随热行,或久蕴不解,气血郁滞,化湿生痰,痰瘀互结乃发斯病。PCOS痤疮可以借鉴这一发病机制,但PCOS所发的痤疮尤为复杂,尚待深入探索。
2.舌诊
舌诊是望诊的重要组成部分,已有悠久的历史,在医疗实践中不断发展,已积累了丰富经验,形成了较为系统的理论体系。正坤堂在数十年的中医妇科临床工作中确是认识和体会到这一点。结合舌象的规律,在分阶段地总结PCOS病例和治疗过程中,给予了我们在学习辨证和认知病机、治疗等方面不可或缺的帮助,使我们能够在本病的治疗方面取得很满意的临床效果。这种经验也是正坤堂自20世纪60年代以来在近百万妇女患者身上看到的临床现象中总结而来。由于舌象的形色不同,在临床辨证方面,实存在极大的学术价值,正坤堂也一直遵循这个方法并应用之。
①望舌之总象:《诊家直诀》说:“凡查舌须分舌苔、舌质。”今在治疗 PCOS过程中,明显看到,患PCOS的患者舌体基本呈现舌淡,质嫩,或有齿痕,如见色暗也多为嫩质之象,可见患PCOS者已有脾胃阳虚,血海受到湿邪侵扰。
②望舌苔:舌苔乃胃气上蒸而生,平人之苔为薄白苔,干湿适度,不滑不燥,是胃气正常的表现。而病苔是胃气挟邪气上蒸而成,因五脏皆禀气于胃,故可借以诊查寒热虚实,PCOS患者的舌苔多见滑腻之象。
③舌质与舌苔的关系:在PCOS的诊治过程中看到,舌苔变化明显可以直观看出本病的复杂性,而舌质、舌色改变的过程较为缓慢。
3.脉诊
诊脉主要是体查脉象,乃是脉动应指的形象,通过所察脉象的变化以辨别病证性质及正邪盛衰的情况,从而结合临床所见,综合分析以制订治疗方案,脉象对很多疾病具有提示意义。无论患者在体形、月经情况上差异多大,PCOS患者的脉象基本均为沉细滑,月经先期或淋沥不净者除有稍数象之外,其余患者均为沉细滑无力之脉象,与舌象嫩淡之状况相参照,应该说是“一致”的“内虚”之体。
此时PCOS患者疾病表现反映在脉象的变化称为病脉,我们认为其病脉是有参照价值的,因为有明显的规律性,同时在治疗过程中,随着病情的好转,其脉可见较为有力的滑象。
创观察脉象时,除按照规律和经验之外,还要考虑个体的情况,遵守中医学整体观的基本原则,此外还需因人制宜,如此方能取得满意的临床疗效。
今针对高度异质性多囊卵巢综合征这一疑难、常见且复杂的妇女内分泌疾病,虽然古籍中找不到此病明确对应的名称,但在理论与临床表现方面却给我们留下了宝贵的学术观念和辨证论治法则。在多部古籍中均可看到较为明确的PCOS的症状和治法,因此,通过对古籍的学习,获得知识和启发,再运用到临床中,则可以在临床治疗中取得较为理想的疗效。
四、“辨证求因”“审因论治”
病因是导致疾病发生的原因,病因是多种多样的,其中如六淫、七情、饮食、劳逸等在一定条件下都能使人发生疾病。前人曾对病因做过归类,如《黄帝内经》将其分为阴阳类,《素问·调经论》曰:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳,其生于阳者,得之风雨寒暑,其生于阴者、得于饮食居处。”《金匮要略》指出疾病的发生有三个途径:一者,经络受邪,人脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,归为皮肤所中也;三者,房事,刀刃,虫兽所伤。宋代陈无择引申《金匮要略》“千般灾难不越三条之意”而提出了“三因学说”,六淫邪气所触为外因,五脏情志所伤为内因,饮食劳倦、跌仆、金刃及虫兽所伤等为不内外因。
中医学认为临床上没有无原因的证候,证候都是在某种原因的影响和
作用下所产生的一种病态反应。因此,中医学认为病因,除可能作为致病因素的客观条件外,主要是以病证的临床表现为依据,也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因,从而提出治疗用药的根据,这种方法称为“辨证求因”“审因论治”。今就PCOS病因与病证可能的相关性,略谈些认知和体会。
湿有外湿与内湿之分。外湿多由于气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等湿邪侵袭人体所致。内湿多由脾失健运,水湿停聚而生,湿邪内困,不能健运,而脾阳虚损,水湿不化,则湿从内生。脾主运化升清,统摄血海此功能只有依赖脾气的作用,健运方能旺盛。
湿性重浊、湿性留滞则阳气不布,即湿性黏滞,故致使其病程较长,实为其秽浊、黏滞、稠厚之性的结果;由于人体脾运水湿之不足,或水液在体内循环及气化、运转、排泄过程遇阻,水液不能正常滋养机体,反异常聚集,今PCOS患者就是深受其害,水湿结聚之浊集聚胞宫成为致病之邪而成顽疾,也就是秽浊黏滞、凝聚的病理状态。
又因湿乃为阴邪,耗损阳气,阻遏气机,使气机升降失调,更易使经络不畅。若此湿邪滞留不去,可见血海之气血运化失常,然能得到脾之运化及肾阳之温煦则可愈矣。
PCOS患者B超所见之卵巢增大,内见多个小卵泡,实为内环境滞黏而卵泡得不到温养及发育,如果此湿邪存蓄日久,卵泡之发育更受阻遏,月经之规律性实无从谈及。继而卵泡发育不健康,随之就是相关症状出现,这也是可以从临床中看见的。PCOS的病因,从中医学的认知和我们临床所见看,为血海受痰湿、阴邪阻遏,阳气亏虚,血海运化无力而发。
五、具体论治
1.辨证
PCOS证属:脾虚失运,水湿内蓄,肾阳温化无力,阴邪至深。湿浊滞,痰阻脉之气,瘀秽黏厚阻脉之血。
2.治则
温肾健脾,通达气血,化瘀调经。
3.方药
高度异质性的PCOS临床实难列出全面方药,今只能从中医学的病因病机及临床表现出发来列举一多发证型的组方,同时在主方的基础之上再根据常见之兼症予以加减,以体现中医学辨证施治之理论原则。
方药一:
杜 仲10g白术10g桂枝3g郁金5g
当归10g茜草10g川芎5g车前子10g(包)
续断12g菟丝子 15g
水煎服,早晚各1次。
方解:君:杜仲,白术。
臣:当归,茜草,郁金,川芎。
佐:续断,菟丝子,车前子。瓜西g01民日体中蓝)使:桂枝。
说明:血海被湿邪浸淫,脾肾无力除湿化浊。今方中之君药杜仲性味甘温,补肝肾,强筋骨,性沉而降,取其走下之性,又取白术除湿补脾,温中补阳之力,两者共奏温肾健脾,则阴湿得化,先后天之气得补,血海气机之平衡得以维护。
当归,具有和血行经之功,且性味甘辛苦温,今首用其温是图以除客血内塞,破恶血,养新血,治血海内阴浊凝滞,更为其具有辛香善行之优势。
茜草,性味苦寒,入肝经,李时珍曰:“专于行血活血。”茜草性质不腻不黏,对于湿浊结聚的PCOS患者用茜草,拟其活血化瘀时,不会产生阻遏现象。
川芎,性味辛温,具活血行气之功,用药广泛,本方实指用其“下行血海”之说,《本草纲目》记载:“燥温……行气开郁。”今方中将川芎定位臣药,乃用其下行之性,引诸药共达血海,消除瘀滞,助调经之力。
郁金,性味辛苦寒,归肝、心、肺经,具利气行血之功。郁金本属血分之气药,常用于冷气结聚之症,并能破恶血,故定为臣药。
4.PCOS临床多见症状的治疗(1)面部痤疮
方药一中去除车前子,因其滑利,加入蒲公英、莲子心服之。(2)肥胖
方药一中加入浙贝母、桑枝、冬瓜皮以助气化除湿之力。(3)多毛
方药一中桂枝用至10g,再加人生甘草、桑枝。(4)淋沥出血日久不净
PCOS淋沥出血,日久不净临床治疗确实较难,只能组方药二以供参考。待血净后,可在方药一中加人覆盆子、侧柏炭,应去车前子,并在治
疗中观察之。女天青小器
方药二:
生牡蛎15g大蓟15g小蓟15g白10g
生黄芪12g寒水石5g茅根12g金银花10g
益母草10g
若7~10剂效不佳者应考虑改用方药。人
5.饮食宜忌(1)忌食
忌生冷、黏腻、过甜之品,如螃蟹、无鳞鱼、红枣。(2)宜食
宜小米、冬瓜、土豆、瘦肉类、桃仁、红豆、黑豆、黑米、核桃等。