乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 一、乳腺癌的症状与诊断1. 乳腺癌高危人群与筛查（一）乳腺癌高危人群符合以下3个条件：1）有明显的乳腺癌遗传倾向者（见下段基因检测标准）；2）既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；3）既往行胸部放疗。 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准如下：（1）具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。（2）符合以下1个或多个条件的乳腺癌患者：①发病年龄≤45岁；②发病年龄≤50岁并且有1个及以上具有血缘关系的近亲也为发病年龄≤50岁的乳腺癌患者和/或1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；③单个个体患2个原发性乳腺癌，并且首次发病年龄≤50岁；④发病年龄不限，同时2个及以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和/或卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。（3）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。（4）男性乳腺癌患者。（5）具有以下家族史：①具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件；②具有血缘关系的三级亲属中有2个及以上乳腺癌患者（至少1个发病年龄≤50岁）和/或卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。 （二）高危人群乳腺癌筛查策略建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段整体原则应联合乳腺X线检查和乳腺超声，必要时还可以应用MRI等影像学手段。 2. 乳腺癌的症状早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。1）乳腺肿块；2）乳头溢液；3）皮肤改变；4）乳头、乳晕异常；5）腋窝淋巴结肿大。 3. 乳腺癌的诊断与检查（一）早期乳腺癌确诊检查1. 体格检查（乳腺触诊）2. 双侧乳腺 X 线摄片3. 超声4. 乳腺磁共振（MRI）5. 空芯针/细针穿刺（确诊）6. 胸部CT（远处病灶）7. 腹部±盆腔影像学检查（远处病灶）8. 骨扫描（远处病灶）9. PET/CT（远处病灶） （二）病理学诊断1. 基本病理：1）明确病灶大小；2）病理组织学类型；3）组织学分级；4）有无脉管侵犯；5）有无合并原位癌；6）病灶切缘情况；7）淋巴结情况；8）肿瘤浸润淋巴细胞(TILs) 的评估；9）乳腺癌新辅助治疗后病理评估。 2. 分子病理：1）对所有乳腺浸润性癌病灶进行 ER、PR、HER-2、Ki-67、PD-L1的检测；2）多基因表达谱检测：多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学数据证实其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用；目前国际上常用的多基因表达谱检测包括 21基因(Oncotype Dx)、70基因(MammaPrint)、50基因 (Prosigna)、12基因(EndoPredict)、28 基因以及乳腺癌指数breast cancer index，BCI) 等。 （三）分子分型随着驱动基因重要性的不断增强，根据患者是否有基因突变，激素受体和细胞分子状态将乳腺癌分为四个亚型：LuminalA、Luminal B、HER-2 过表达型和三阴型(Basal-like 型)；结果判读标准：1）HER2表达：免疫组化IHC或原位杂交ISH检测；IHC检测：3+、2+（且ISH检测为ISH+）为HER2阳性；2）ER、PR表达：免疫组化IHC检测，阳性阈值为≥1%，ER 1%-10%为弱阳，＞10%为阳性；PR 建议20%阳性作为LuminalA和Luminal B的临界值。[图片]（四）PD-L1在乳腺癌中的评估临床研究显示 PD-L1 表达水平与 PD-1/PD-L1 抑制剂疗效相关，PD-L1 表达水平的准确评估将会影响患者的后续治疗。检测抗体及评分指标：1）PD-L1 (VENTANA SP142) 抗体；免疫细胞评分(IC )：参与评分免疫细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和粒细胞；2）PD-L1(DAKO22C3) 抗体；综合阳性评分( CPS )：阳性细胞为任何强度的完整或不完整的膜染色的浸润性肿瘤细胞和胞质或膜染色的瘤巢内及肿瘤相关间质内淋巴细胞、巨噬细胞。 （五）肿瘤浸润淋巴细胞在乳腺浸润性癌中的评估肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfltrating lymphocytes，TILs)的评估可以提供不同实体肿瘤类型的重要预后信息，也可能在预测治疗反应方面有价值。分为间质 TILs(stromal TLs,sTILs)和瘤内TILs(intratumoral TILs，iTILs)。乳腺癌临床实践中推荐报告sTILs，临床研究显示 TILs可以预测三阴性乳腺癌及 HER-2 阳性乳腺癌患者的治疗疗效。 二、乳腺癌的治疗 根据乳腺癌不同分型（HER2阳性乳腺癌、三阴乳腺癌、激素受体阳性乳腺癌），分期（I期/Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期），及治疗不同阶段（术前新辅助、手术、术后辅助、一线治疗、复发转移解救治疗等）来进行介绍。[图片][图片]（一）HER2阳性乳腺癌的治疗[图片]（二）三阴乳腺癌（ER/PR/HER2均为阴性）的治疗[图片]（三）激素受体阳性（Luminal型：ER+/PR±）乳腺癌的治疗[图片]三、乳腺癌必检基因 乳腺癌必检基因包括：ERBB2（HRE2）、BRCA1/BRCA2、PALB2、PIK3CA、ESR1、NTRK1/2/3、RET等。目前，国内外指南推荐的针对乳腺癌的靶药及检测靶点详见如下列表：如抗ERBB2（HRE2）靶药包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗、吡咯替尼、曲妥珠单抗+吡咯替尼、奈拉替尼、T-DM1、T-Dxd、伊尼妥单抗、马吉妥昔单抗、拉帕替尼、图卡替尼等；针对BRCA1/BRCA2突变的PARP抑制剂奥拉帕利等。[图片]疫检测指标：PD-L1表达 PD-L1表达阳性，推荐免疫用药：帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等。 参考文献：1. CSCO《乳腺癌诊疗指南》20232. NCCN《乳腺癌临床实践指南》（v3.2023）3. 原发性乳腺癌诊疗指南（2022年版）