Milwauke 4.0 密尔沃基狂犬病治疗方案 第四版
指南
1. 不要给发病后的狂犬病人注射狂犬病免疫球蛋白治疗。
这时再应用狂犬病免疫球蛋白（RIG）会推迟病人脑脊液中狂犬病抗体的自主产生，根据本方案治疗康复的数位狂犬病人表明，在CSF脑脊液中自主产生狂犬病抗体是他们活下来的重要原因。初步证据认为患有蝙蝠狂犬病的患者发病后注射狂犬疫苗后是不利于生存的。给予注射β-干扰素的几个狂犬病患者流行病学预后较差，有证据表明对病毒载量的周边效应。特别是犬狂犬病脑脊液反应往往较差。血清学反应（血清抗体）达到成熟还需要一周时间。
2.关于患者隔离
没有证据表明狂犬病能有效人际转播，实验室确认人传人狂犬病例，大部分是通过器官移植造成的。当患者连续三次RT-PCR检测唾液中病毒为阴性时，并采用RFFIT，FAVN等方法检测血清狂犬病中和抗体>0.5IU/ml的情况下，病人可以解除隔离状态。
3.确诊的狂犬病病人要转诊到有重症监护设施的三级医疗机构，且重症监护可监测颅内压。
如果发展中国家的医疗机构达到能够针对头部创伤或破伤风级别的重症监护设施，那么基本能够监护狂犬病人。在此基础上，治疗期间还需要可检测狂犬病的实验室和其它康复设施。
4.给病人植入中心静脉导管，导尿管和鼻胃管。
推荐短期（5天）肠梗阻的狂犬病人使用NJ管（鼻空肠试管：从鼻腔通过屈氏韧带带到空肠）来为机体提供营养。
5.在充分的肠内营养或静脉营养的同时进行低剂量胰岛素滴注（成年患者1U/小时）以维持血糖正常。
狂犬病的并发症与糖异生的生化指标和脑脊液生酮作用有关。促进合成代谢可初步改善生存曲线。
胰岛素也可以尽量减少乙醇代谢物和丙烯醇稳定剂有关的乳酸性酸中毒，这是由于使用高剂量苯二氮类（benzodiazepine）镇定药造成的。
6.维持正常血容量以及血钠>145 mEq/L（mEq/L=mmol/L）
由于狂犬病人在5天内会出现盐耗，所以强烈建议治疗的前两周（0—14天）使用等渗溶液：
在治疗的前两周，给予100 微克mcg (儿童) – 200 微克mcg (成人)的氟氢可的松（fludrocortisone）以维持血清钠正常，否则即使给予高渗盐水，也很难控制盐消耗。
狂犬病患者会出现伴有脑动脉痉挛的脑水肿，且在住院6到8天或13到15天时出现脑动脉痉挛。低钠性脑水肿可加剧该过程。
7.用正常参数进行机械通气。狂犬病患者保持中枢神经系统的反应能力，根据二氧化碳分压而变化。
狂犬病患者四氢生物蝶呤（tetrahydrobiopterin）缺乏可能会中断低压自动调节，也可能会导致轻度肺动脉高压。反复检测狂犬病人的四氢生物蝶呤水平，及时补充四氢生物蝶呤，有助于缓解肺症状。
8.预防致命性自主神经功能异常（20%的狂犬病患者可出现）。
住院第一周必须进行侵入性镇静，积极的镇静治疗（侵入性镇静）在住院第一周（至少7天内）十分必要。减少刺激，包括间断性神经系统检查。
在住院第一周（7天内）使用氯胺酮（ketamine）0.5-1.0mg/kg/h来防止致命的自主神经功能异常。狂犬病患者的喹啉酸水平较高，喹啉酸是一种NMDA（天冬门氨酸）受体兴奋性激动剂。氯胺酮可阻断这些受体激动剂。
通过以咪达唑仑（midazolam）为代表的苯二氮卓类药物（benzodiazepine）的作用，氯胺酮可达到最适浓度水平。典型的是咪达唑仑（midazolam）足以最大限度地减少吸痰时血管反应或转弯，这样才足以在气管内吸痰或气管扭转时降低血管反应性。
在治疗七天后可逐渐减少镇静剂的使用，此时迷走神经已不再有功能，阿托品也失去效用。
异丙酚（Propofol）具有相对禁忌证。它往往会导致过度镇静狂犬病患者（等电位脑电图、等电位EEG），同时会伴有进行性GSF乳酸性酸中毒，理论上长时间使用异丙酚可能加剧渐进性GSF乳酸性酸中毒。
由于巴比妥类药物具有免疫抑制特性，所以在狂犬病患者的免疫应答达到清除病毒的程度之前（血液抗体浓度0.5IU/ml，CSF抗体浓度1.0IU/ml），禁止使用巴比妥类药物。
阿片类药物（Opiates）和中枢神经系统α-肾上腺素激动剂（central alpha-adrenergic agonists）使用的较少，我们不进行探讨。
可通过脑电图或BIS监测仪（深度麻醉监测仪）来监测镇静状况。我们不建议直接滴定至爆发抑制(burst suppression)。如果脑电图呈抑制表现，则应暂时保持患者现有的镇静状态。
9.使用金刚烷胺（Amantadine）
金刚烷胺对已经穿入细胞内的病毒亦有影响病毒初期复制的作用，由于在过去的密尔沃基疗法中也有使用金刚烷胺，因此给予病人金刚烷胺。有证据表明狂犬病患者脑脊液中含有大量喹啉酸，它是NMDA型谷氨酸激动受体。金刚烷胺能通过这一机制起到保护神经的作用。
10.不再推荐使用利巴韦林（不使用），由于利巴韦林具有免疫抑制作用，故不再推荐使用。
11.住院治疗的6至8天以及13至15天时病人常出现血管痉挛[Vasospasm]：
进行经颅多普勒超声监测，使用脑电图或BIS监测明显验证。
建议使用半剂量或全剂量的尼莫地平（Nimodipine）预防血管痉挛。
维生素C（儿童每天250mg，成人每天500mg，IV静脉注射或是肠内给药）
如有条件，沙丙喋呤（Sapropterin）（四氢生物蝶呤）肠内每天5mg/kg 和L-精氨酸（L-arginine）静脉注射或肠内给药0.5gm/kg/天，其效果要优于尼莫地平。
12.建议防范深静脉血栓（DVT）发生。
13.建议防范褥疮发生。
14.一般目标：（病人需要保持的状态）：
保持床头抬高30度。
平均动脉压>80mmHg（成人）
中心静脉压8-12mmHg
血氧饱和度>94%
二氧化碳分压为35-40mmHg
血红蛋白>10mg%(根据过去观察)
血清钠水平140-150mEq/L（mEq/L=mmol/L）
低剂量输注胰岛素后血清葡萄糖水平维持70-110mg%
水化后（hydration）尿量维持在>0.5cc/kg/h，嘱不予利尿剂以避免住院第5天时迅速演变为盐耗，同时避免第2周时可能发生的尿崩症。
15.尽量保持病人体温维持在35-37℃。
狂犬病患者体温多变，可出现中枢性高热。一般退烧药对狂犬病患者作用不大，中枢性高热对应药物为氯丙嗪（Chlorpromazine）。周围环境温度对狂犬病患者影响也较大，要调节好室内温度。
实验室监测需要监测的数据：
1.每天测两次血清钠
当血钠异常或难以控制时，可检测尿钠水平。
将血或尿中尿酸水平作为肾小管盐耗的标志。
2.每天进行两次动脉血气分析（Arterial blood gases），如果需要可检测次数可更加频繁。
3.在住院5至8天以及12-15天时每天检测血清镁以避免高风险血管痉挛期发生的低镁血症。
4.每周检测一次血清锌（炎症状态时体内无血锌存储）
5.血清转化时进行MRI或CT检查，每周两次，直至脑脊液中抗体效价稳定下来。（血清反应之前MRI和CT对颅内压增高不敏感）
6.住院治疗4-8天以及12-15天时每天均需进行经颅多普勒超声检查以检测血管痉挛程度。如果未行颅内压监测，可在住院治疗9-11天进行TCD （热传导检测）检测脑水肿进展。
7.犬类狂犬病患者：每天进行心电图检查以检测PR间期并评估心脏传导阻滞状况。
病毒学监测（临床样本）
8.每天检测唾液（0.5-1.0ml，冰冻后行PCR检测）直至连续三次涂片检查结果均为阴性。不可在使用氯己定、洗必泰等消毒后采集唾液标本，消毒后无法检测狂犬抗原。
9.前2周时每隔一天检测一次血清（2ml，冰冻后行血清学检查），之后每周1到2次，监测血清抗体的变化。
10.每周检测两次GSF脑脊液（2ml，冰冻后行血清学检查），可考虑脑室外引流（Consider ventricular）或腰椎引流（lumbar drain）。
11.每周两次采集GSF脑脊液进行细胞学检查和化学检查，包括乳酸检测。
12.采集GSF脑脊液检测神经递质（在诊断后短时间内或康复初期专门采集）
并发症时间轴
从病人入院时开始分析，准确的时间轴以分析作为基础。
入院治疗第0-3天内（HD 0 - HD 3）：
1．脱水，电解质紊乱，酮症[ketosis]：
治疗：扩容，等渗溶液，小剂量胰岛素（insulin）滴注
2．颅内压增高（20-35cm水柱）：
对放射学检查敏感，但可导致脑疝的发生
与脑脊液中N-乙酰天门冬氨酸增加有关（与卡纳万式综合征Canavan’s disease相似）
建议给予颅内压监测（intracranial pressure）。对于治疗而言，脑室外引流及腰椎引流要优于机械监测。
3. 由心脏停搏或快速性心律失常导致的猝死：
尽量减少刺激及神经系统检查。
精准足量使用镇静剂、充分镇静。
要在床旁设立起搏器。
镇静剂使用过量也可导致心脏停搏。
4. 交感风暴导致心肌顿抑：
考虑使用米力农（milrinone）及β受体阻滞剂（beta-blockers）
住院治疗第5天：
5． 盐耗、低钠血症和脱水
使用氟氢可的松（fludrocortisone）预防
监测中心静脉压（ CVP监护）
要频繁监测血清钠
高渗盐水扩容，监测药物溶解的游离水
肠溶盐enteric sodium （23%）比IV静脉输注3%高渗盐水更有效
由于病人不能运动会出现营养过剩、过度补液、变温及机械通气
住院治疗6到8天：
6．出现盐耗的24小时内会出现1型血管痉挛[vasospasm]、昏迷、脑电图或BIS下降。
如果可行的话，使用沙丙蝶呤sapropterin（5mg/kg/天）、维生素C和精氨酸arginine（0.5g/kg/天）进行预防。使用尼莫地平（Nimodipine）作为替代药物进行14天的预防
在住院治疗的第4天到第5天进行一次经颅多普勒检查，然后在住院6至8天以及13至15天每天均进行一次TCD检测和经颅多普勒检查。
住院治疗5到14天：
7．狂犬病人在治疗的第二周，可能发生脑脊液乳酸酸性中毒加重[increasing lactic acidosis in CSF]，这可能与静脉滴注镇静剂的辅料剂的代谢有关。所以镇定剂使用一周（7天）之后可以逐渐减少镇静剂的剂量，来保持脑电图和BIS活动，特别是EEF或BIS持续活跃时。
8． 狂犬病并发症与支链氨基酸和甘氨酸增加相关：
使用低剂量胰岛素insulin（1U/h）配以充分营养来维持正常血糖。
9． 蝙蝠狂犬病：出现免疫增强型脑水肿[immune-potentiated cerebral edema]
每周至少两次监测血清狂犬病抗体滴度。
一旦血清抗体滴度>1 IU/mL，则使用利巴韦林或甲泼尼龙
10．犬类狂犬病：出现三度房室传导阻滞[third degree conduction block]
进行有效的心脏起搏。
考虑使用黄嘌呤类药物（xanthines）。
迷走神经在7天后丧失作用，使用阿托品无效。
使用异丙肾上腺素（Isoproterenol）扩张颅内动脉，增加ICP（感应耦合等离子体）（相对禁忌证）
11．尿崩症
往往是偶发或周期性
超过生理损耗时滴注血管加压素（Vasopressin），同时进行扩容治疗；DDAVP（去氨加压素）药效持续时间很长效果不错。
12． 炎症标记物增加（CRP（c型反应蛋白），WBC（白细胞）左移，血小板升高）原因：
可能和被不同的温度环境所改变
在血清中检测狂犬病抗体可能对炎症标志物的增加有关
与进行皮肤活检狂犬病毒实验时的皮肤糜烂有关
无培养证据时，经验性使用抗生素应控制在3天内 。
住院治疗13-15天:
13.出现2型血管痉挛Type 2 vasospasm（损害严重）。脑电EEF消失、自律植物神经失调、DI发作（DiGeorge综合征）、肾衰竭等危机状况。这些是2型血管痉挛的先兆表现。2型血管痉挛可能与1型血管痉挛症状的严重程度紧密相关。
治疗方案尚不清楚。可能会诱发高血压。
住院治疗15天以上：
与临床痊愈或死亡进展有关的
14．狂犬病患者的死亡可能与生酮作用（ketogenesis）有关（丙酮>GSF脑脊液中增加的异丙醇，推测是通过乙醇脱氢酶发酵）。
治疗：给予低剂量胰岛素insulin（1U/h）和充足营养来维持正常血糖。
15．经颅多普勒检查出现负压或动脉速度紊乱后，常继发2型血管痉挛。长时间后MRI检查可以看到片状或层状坏死。
治疗：通过使用黄嘌呤类药物（xanthines）可以改善TCD流量混乱。
16．尿崩症、等电位脑电图异常、血管痉挛、脑脊液乳酸中毒>4mM、脑脊液蛋白>250mg/dl等如果不能及时纠正，康复前景是困难的。
另外：美国研究人员发现用于临床测试的OSU-03012 （也被称作AR-12，是一种有效的重组PDK-1抑制剂）和获得美国FDA批准的磷酸二酯酶-5（phosphodiesterase type 5, PDE5）抑制剂---如靶向伴侣蛋白GRP78的万艾可（Viagra）和西力士（Cialis）---联合使用，来靶定GRP78和相关的蛋白，研究人员阻止了各种主要病毒在被感染的细胞内的复制，使得抗生素耐药性细菌易受到常用抗生素的攻击，并且他们还发现脑癌干细胞被这种药物组合杀死的证据。
研究人员是利用多种脑癌干细胞类型、流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、基孔肯雅病病毒、埃博拉病毒、肝炎病毒、大肠杆菌、MRSA、MRSE和淋球菌开展研究时获得了这些数据。
现在方案的治愈患者中有美国（2人），哥伦比亚（1人），巴西（1人），智利（1人），秘鲁（4人），卡塔尔（1人）以及印度（1人）。首个治愈的女性患者还生下了自己健康的孩子。
指南
1. 不要给发病后的狂犬病人注射狂犬病免疫球蛋白治疗。
这时再应用狂犬病免疫球蛋白（RIG）会推迟病人脑脊液中狂犬病抗体的自主产生，根据本方案治疗康复的数位狂犬病人表明，在CSF脑脊液中自主产生狂犬病抗体是他们活下来的重要原因。初步证据认为患有蝙蝠狂犬病的患者发病后注射狂犬疫苗后是不利于生存的。给予注射β-干扰素的几个狂犬病患者流行病学预后较差，有证据表明对病毒载量的周边效应。特别是犬狂犬病脑脊液反应往往较差。血清学反应（血清抗体）达到成熟还需要一周时间。
2.关于患者隔离
没有证据表明狂犬病能有效人际转播，实验室确认人传人狂犬病例，大部分是通过器官移植造成的。当患者连续三次RT-PCR检测唾液中病毒为阴性时，并采用RFFIT，FAVN等方法检测血清狂犬病中和抗体>0.5IU/ml的情况下，病人可以解除隔离状态。
3.确诊的狂犬病病人要转诊到有重症监护设施的三级医疗机构，且重症监护可监测颅内压。
如果发展中国家的医疗机构达到能够针对头部创伤或破伤风级别的重症监护设施，那么基本能够监护狂犬病人。在此基础上，治疗期间还需要可检测狂犬病的实验室和其它康复设施。
4.给病人植入中心静脉导管，导尿管和鼻胃管。
推荐短期（5天）肠梗阻的狂犬病人使用NJ管（鼻空肠试管：从鼻腔通过屈氏韧带带到空肠）来为机体提供营养。
5.在充分的肠内营养或静脉营养的同时进行低剂量胰岛素滴注（成年患者1U/小时）以维持血糖正常。
狂犬病的并发症与糖异生的生化指标和脑脊液生酮作用有关。促进合成代谢可初步改善生存曲线。
胰岛素也可以尽量减少乙醇代谢物和丙烯醇稳定剂有关的乳酸性酸中毒，这是由于使用高剂量苯二氮类（benzodiazepine）镇定药造成的。
6.维持正常血容量以及血钠>145 mEq/L（mEq/L=mmol/L）
由于狂犬病人在5天内会出现盐耗，所以强烈建议治疗的前两周（0—14天）使用等渗溶液：
在治疗的前两周，给予100 微克mcg (儿童) – 200 微克mcg (成人)的氟氢可的松（fludrocortisone）以维持血清钠正常，否则即使给予高渗盐水，也很难控制盐消耗。
狂犬病患者会出现伴有脑动脉痉挛的脑水肿，且在住院6到8天或13到15天时出现脑动脉痉挛。低钠性脑水肿可加剧该过程。
7.用正常参数进行机械通气。狂犬病患者保持中枢神经系统的反应能力，根据二氧化碳分压而变化。
狂犬病患者四氢生物蝶呤（tetrahydrobiopterin）缺乏可能会中断低压自动调节，也可能会导致轻度肺动脉高压。反复检测狂犬病人的四氢生物蝶呤水平，及时补充四氢生物蝶呤，有助于缓解肺症状。
8.预防致命性自主神经功能异常（20%的狂犬病患者可出现）。
住院第一周必须进行侵入性镇静，积极的镇静治疗（侵入性镇静）在住院第一周（至少7天内）十分必要。减少刺激，包括间断性神经系统检查。
在住院第一周（7天内）使用氯胺酮（ketamine）0.5-1.0mg/kg/h来防止致命的自主神经功能异常。狂犬病患者的喹啉酸水平较高，喹啉酸是一种NMDA（天冬门氨酸）受体兴奋性激动剂。氯胺酮可阻断这些受体激动剂。
通过以咪达唑仑（midazolam）为代表的苯二氮卓类药物（benzodiazepine）的作用，氯胺酮可达到最适浓度水平。典型的是咪达唑仑（midazolam）足以最大限度地减少吸痰时血管反应或转弯，这样才足以在气管内吸痰或气管扭转时降低血管反应性。
在治疗七天后可逐渐减少镇静剂的使用，此时迷走神经已不再有功能，阿托品也失去效用。
异丙酚（Propofol）具有相对禁忌证。它往往会导致过度镇静狂犬病患者（等电位脑电图、等电位EEG），同时会伴有进行性GSF乳酸性酸中毒，理论上长时间使用异丙酚可能加剧渐进性GSF乳酸性酸中毒。
由于巴比妥类药物具有免疫抑制特性，所以在狂犬病患者的免疫应答达到清除病毒的程度之前（血液抗体浓度0.5IU/ml，CSF抗体浓度1.0IU/ml），禁止使用巴比妥类药物。
阿片类药物（Opiates）和中枢神经系统α-肾上腺素激动剂（central alpha-adrenergic agonists）使用的较少，我们不进行探讨。
可通过脑电图或BIS监测仪（深度麻醉监测仪）来监测镇静状况。我们不建议直接滴定至爆发抑制(burst suppression)。如果脑电图呈抑制表现，则应暂时保持患者现有的镇静状态。
9.使用金刚烷胺（Amantadine）
金刚烷胺对已经穿入细胞内的病毒亦有影响病毒初期复制的作用，由于在过去的密尔沃基疗法中也有使用金刚烷胺，因此给予病人金刚烷胺。有证据表明狂犬病患者脑脊液中含有大量喹啉酸，它是NMDA型谷氨酸激动受体。金刚烷胺能通过这一机制起到保护神经的作用。
10.不再推荐使用利巴韦林（不使用），由于利巴韦林具有免疫抑制作用，故不再推荐使用。
11.住院治疗的6至8天以及13至15天时病人常出现血管痉挛[Vasospasm]：
进行经颅多普勒超声监测，使用脑电图或BIS监测明显验证。
建议使用半剂量或全剂量的尼莫地平（Nimodipine）预防血管痉挛。
维生素C（儿童每天250mg，成人每天500mg，IV静脉注射或是肠内给药）
如有条件，沙丙喋呤（Sapropterin）（四氢生物蝶呤）肠内每天5mg/kg 和L-精氨酸（L-arginine）静脉注射或肠内给药0.5gm/kg/天，其效果要优于尼莫地平。
12.建议防范深静脉血栓（DVT）发生。
13.建议防范褥疮发生。
14.一般目标：（病人需要保持的状态）：
保持床头抬高30度。
平均动脉压>80mmHg（成人）
中心静脉压8-12mmHg
血氧饱和度>94%
二氧化碳分压为35-40mmHg
血红蛋白>10mg%(根据过去观察)
血清钠水平140-150mEq/L（mEq/L=mmol/L）
低剂量输注胰岛素后血清葡萄糖水平维持70-110mg%
水化后（hydration）尿量维持在>0.5cc/kg/h，嘱不予利尿剂以避免住院第5天时迅速演变为盐耗，同时避免第2周时可能发生的尿崩症。
15.尽量保持病人体温维持在35-37℃。
狂犬病患者体温多变，可出现中枢性高热。一般退烧药对狂犬病患者作用不大，中枢性高热对应药物为氯丙嗪（Chlorpromazine）。周围环境温度对狂犬病患者影响也较大，要调节好室内温度。
实验室监测需要监测的数据：
1.每天测两次血清钠
当血钠异常或难以控制时，可检测尿钠水平。
将血或尿中尿酸水平作为肾小管盐耗的标志。
2.每天进行两次动脉血气分析（Arterial blood gases），如果需要可检测次数可更加频繁。
3.在住院5至8天以及12-15天时每天检测血清镁以避免高风险血管痉挛期发生的低镁血症。
4.每周检测一次血清锌（炎症状态时体内无血锌存储）
5.血清转化时进行MRI或CT检查，每周两次，直至脑脊液中抗体效价稳定下来。（血清反应之前MRI和CT对颅内压增高不敏感）
6.住院治疗4-8天以及12-15天时每天均需进行经颅多普勒超声检查以检测血管痉挛程度。如果未行颅内压监测，可在住院治疗9-11天进行TCD （热传导检测）检测脑水肿进展。
7.犬类狂犬病患者：每天进行心电图检查以检测PR间期并评估心脏传导阻滞状况。
病毒学监测（临床样本）
8.每天检测唾液（0.5-1.0ml，冰冻后行PCR检测）直至连续三次涂片检查结果均为阴性。不可在使用氯己定、洗必泰等消毒后采集唾液标本，消毒后无法检测狂犬抗原。
9.前2周时每隔一天检测一次血清（2ml，冰冻后行血清学检查），之后每周1到2次，监测血清抗体的变化。
10.每周检测两次GSF脑脊液（2ml，冰冻后行血清学检查），可考虑脑室外引流（Consider ventricular）或腰椎引流（lumbar drain）。
11.每周两次采集GSF脑脊液进行细胞学检查和化学检查，包括乳酸检测。
12.采集GSF脑脊液检测神经递质（在诊断后短时间内或康复初期专门采集）
并发症时间轴
从病人入院时开始分析，准确的时间轴以分析作为基础。
入院治疗第0-3天内（HD 0 - HD 3）：
1．脱水，电解质紊乱，酮症[ketosis]：
治疗：扩容，等渗溶液，小剂量胰岛素（insulin）滴注
2．颅内压增高（20-35cm水柱）：
对放射学检查敏感，但可导致脑疝的发生
与脑脊液中N-乙酰天门冬氨酸增加有关（与卡纳万式综合征Canavan’s disease相似）
建议给予颅内压监测（intracranial pressure）。对于治疗而言，脑室外引流及腰椎引流要优于机械监测。
3. 由心脏停搏或快速性心律失常导致的猝死：
尽量减少刺激及神经系统检查。
精准足量使用镇静剂、充分镇静。
要在床旁设立起搏器。
镇静剂使用过量也可导致心脏停搏。
4. 交感风暴导致心肌顿抑：
考虑使用米力农（milrinone）及β受体阻滞剂（beta-blockers）
住院治疗第5天：
5． 盐耗、低钠血症和脱水
使用氟氢可的松（fludrocortisone）预防
监测中心静脉压（ CVP监护）
要频繁监测血清钠
高渗盐水扩容，监测药物溶解的游离水
肠溶盐enteric sodium （23%）比IV静脉输注3%高渗盐水更有效
由于病人不能运动会出现营养过剩、过度补液、变温及机械通气
住院治疗6到8天：
6．出现盐耗的24小时内会出现1型血管痉挛[vasospasm]、昏迷、脑电图或BIS下降。
如果可行的话，使用沙丙蝶呤sapropterin（5mg/kg/天）、维生素C和精氨酸arginine（0.5g/kg/天）进行预防。使用尼莫地平（Nimodipine）作为替代药物进行14天的预防
在住院治疗的第4天到第5天进行一次经颅多普勒检查，然后在住院6至8天以及13至15天每天均进行一次TCD检测和经颅多普勒检查。
住院治疗5到14天：
7．狂犬病人在治疗的第二周，可能发生脑脊液乳酸酸性中毒加重[increasing lactic acidosis in CSF]，这可能与静脉滴注镇静剂的辅料剂的代谢有关。所以镇定剂使用一周（7天）之后可以逐渐减少镇静剂的剂量，来保持脑电图和BIS活动，特别是EEF或BIS持续活跃时。
8． 狂犬病并发症与支链氨基酸和甘氨酸增加相关：
使用低剂量胰岛素insulin（1U/h）配以充分营养来维持正常血糖。
9． 蝙蝠狂犬病：出现免疫增强型脑水肿[immune-potentiated cerebral edema]
每周至少两次监测血清狂犬病抗体滴度。
一旦血清抗体滴度>1 IU/mL，则使用利巴韦林或甲泼尼龙
10．犬类狂犬病：出现三度房室传导阻滞[third degree conduction block]
进行有效的心脏起搏。
考虑使用黄嘌呤类药物（xanthines）。
迷走神经在7天后丧失作用，使用阿托品无效。
使用异丙肾上腺素（Isoproterenol）扩张颅内动脉，增加ICP（感应耦合等离子体）（相对禁忌证）
11．尿崩症
往往是偶发或周期性
超过生理损耗时滴注血管加压素（Vasopressin），同时进行扩容治疗；DDAVP（去氨加压素）药效持续时间很长效果不错。
12． 炎症标记物增加（CRP（c型反应蛋白），WBC（白细胞）左移，血小板升高）原因：
可能和被不同的温度环境所改变
在血清中检测狂犬病抗体可能对炎症标志物的增加有关
与进行皮肤活检狂犬病毒实验时的皮肤糜烂有关
无培养证据时，经验性使用抗生素应控制在3天内 。
住院治疗13-15天:
13.出现2型血管痉挛Type 2 vasospasm（损害严重）。脑电EEF消失、自律植物神经失调、DI发作（DiGeorge综合征）、肾衰竭等危机状况。这些是2型血管痉挛的先兆表现。2型血管痉挛可能与1型血管痉挛症状的严重程度紧密相关。
治疗方案尚不清楚。可能会诱发高血压。
住院治疗15天以上：
与临床痊愈或死亡进展有关的
14．狂犬病患者的死亡可能与生酮作用（ketogenesis）有关（丙酮>GSF脑脊液中增加的异丙醇，推测是通过乙醇脱氢酶发酵）。
治疗：给予低剂量胰岛素insulin（1U/h）和充足营养来维持正常血糖。
15．经颅多普勒检查出现负压或动脉速度紊乱后，常继发2型血管痉挛。长时间后MRI检查可以看到片状或层状坏死。
治疗：通过使用黄嘌呤类药物（xanthines）可以改善TCD流量混乱。
16．尿崩症、等电位脑电图异常、血管痉挛、脑脊液乳酸中毒>4mM、脑脊液蛋白>250mg/dl等如果不能及时纠正，康复前景是困难的。
另外：美国研究人员发现用于临床测试的OSU-03012 （也被称作AR-12，是一种有效的重组PDK-1抑制剂）和获得美国FDA批准的磷酸二酯酶-5（phosphodiesterase type 5, PDE5）抑制剂---如靶向伴侣蛋白GRP78的万艾可（Viagra）和西力士（Cialis）---联合使用，来靶定GRP78和相关的蛋白，研究人员阻止了各种主要病毒在被感染的细胞内的复制，使得抗生素耐药性细菌易受到常用抗生素的攻击，并且他们还发现脑癌干细胞被这种药物组合杀死的证据。
研究人员是利用多种脑癌干细胞类型、流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、基孔肯雅病病毒、埃博拉病毒、肝炎病毒、大肠杆菌、MRSA、MRSE和淋球菌开展研究时获得了这些数据。
现在方案的治愈患者中有美国（2人），哥伦比亚（1人），巴西（1人），智利（1人），秘鲁（4人），卡塔尔（1人）以及印度（1人）。首个治愈的女性患者还生下了自己健康的孩子。
