芍药在使用上有内收的作用，比如止不住的大出血，用大剂的芍药把血收到内脏，反倒止血了；轻一点的，芍药甘草汤治静脉曲张，也是类似的原理。第二个是把药物作用范围收到小腹，比如小建中汤的作用方式；这个拓展一下的话，一些消化不好的人吃补药的时候，加一些芍药，借助芍药内收的力量，补药也会吸收的更好一些。第三个是对水饮、痰饮，芍药有往下扯的作用；比如大黄甘遂汤，痰饮积在胃那里下不来，芍药能把这些东西往下扯；只是根据积水的性质不同，搭配的药物不同而已。桂枝去桂加苓术也是同样的用法，这个方剂的症状，是因为水停在胃部下不去，下焦没有水源可以气化去补充膀胱经水气，反倒造成桂枝加葛根汤症的样子。
桂枝跟芍药的搭配一比一时，二者的作用范围就被限定在营卫这层了。这时加茯苓白术，可以理解成去风湿了，或者平时就大便溏的人感冒用桂枝汤的外挂，这跟饮病没有关系了；类似于桂枝加茯苓白术附子汤，用来治中风后遗症的

有这么几种分歧：不去桂不去芍（即桂枝加茯苓白术汤），去桂，去芍，桂枝减量。
胡希恕大师赞同日本人的说法认为要去芍，不过胡老的学生还是认为要去桂。胡老认为外邪内饮，要先祛水饮然后才能攻表，否则“激惹内饮，导致变证百出”。
倪海厦大师认为桂枝对胃不利，“心下满微痛”当然要去桂枝。
我在哔哩哔哩视频 App看到一位中医的观点，他认为此处没有表证，因为有一分表证必然有一分恶寒，没有表证当然要去桂。同时他认为仲景说“小便利则愈”，而没有说汗出则愈，所以他认为此处不需要发汗，所以不需要桂枝。
我们看各种观点，都有值得借鉴值得思考的地方，有的观点呢是该人确实那么想，有的观点呢可能是为了方便别人听得懂而说的一种方便的说法。
而有的观点则出自于中医实践，在实践和学习过程中总结的一种自己认为的、便于自己理解和便于自己操作的思路，脑子灵活的人很容易总结出各种各样的这种思路，对自己有莫大的帮助，但是并不一定是对的。
所以各种观点都有其背景和可贵的地方，但是都未必是事物的真相。这就是“三人行必有我师”之师以及“名师”。如何正确对待名师，如何做到真正的尊敬毫不抵触毫不排斥，同时又能做到不盲从，这确实是很不容易的。
桂枝去桂加茯苓白术汤证，到底有没有表证？
从我去年遇到的两个病例看，有表证无疑。
是不是一定要“小便利则愈”？
我碰到的病例却是“汗出则愈”，因为我碰到的例子恰恰是无汗而小便正常。（本来无汗，喝药之后不久出汗，病症很快消退。）
我们中医爱好者的一大问题是没什么实际案例供我们去实践和思考。否则，有一定悟性，而且能够付出努力沉潜于中医经典和中华文化经典的人，再加上细致和认真的心思，那恐怕就能与仲圣等古代圣人心心相印了。
还是要以经典为师啊。否则就像一棵树没有根，你看到的全是枝枝叶叶，会把你的思路带到杂乱无章看似有实际无的地方去……

我发贴，请大家不要见怪。
说实话我多半是因为贴吧太冷清了想增加一点人气，所以才发贴。
我目前不学中医，平时也基本上不思考中医的问题，有时候刷一刷中医有关视频，多半只是增加了心中的不平之气而已，刷视频往往是浪费时间。
更何况到中医经典中去找答案就更加难以做到了，所以我很清楚自己的水平是连幼儿园的门都还没进的，本来不应该发贴。发贴的目的还有一半是为了抛砖引玉，希望各位老师能够发表一下自己的见解。
因此，看到上1层楼fengzhu11111教授的认真回复，心里感到很温暖，谢谢fengzhu11111教授！
我有一个想法：桂枝汤去桂之后，有什么变化？我们知道伤寒论出自汤液经，桂枝汤即小阳旦汤，如以黄芩替换桂枝则成小阴旦汤，那么把桂枝汤去掉桂枝（又没有替换成黄芩）是什么？
关于发汗的问题，比如很多人担心去掉桂枝之后能不能发汗，这个问题或许也可以换个说法：没有桂枝能不能把病邪从体表皮毛的部位排出体外？
以我碰到的很稀少的病例看，桂枝汤把桂枝去掉之后还是能够通过皮毛把病邪排出体外，也就是还是能够发汗。
我没有去找资料，记忆当中小阴旦汤也是能发汗的。大阴旦汤就是小柴胡汤加白芍，同样能通过出汗的方式排除病邪。对这些内容我不知道有没有记错？
下次我讲一讲我遇到的桂枝去桂加茯苓白术汤证，我遇到的这个病例我觉得很特殊很值得思考。只是已经大半年了，具体的情况我已经有些忘了。

各家对这个方子的解释，我个人认为最合理的是谭杰中，而且他的这套理论我在临床中不断验证过，效果蛮好的。具体见他的 伤寒论慢慢教。他的主体意思如下：

“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛。翕翕发热、无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。桂枝去桂加苓术汤，历代争论很多，觉得是去芍，不是去桂。但纯种的经方家相信它是正确的。
太阳病正治或者误治，可这个人仍然头项强痛，后脑勺僵，身体热烘烘的，没有汗，这是葛根汤证啊；可他后面写“心下满，心下满微痛”，胃的地方闷胀还有点痛，尿尿又不好。这里是说这个病其实不是一个表症，而比较像是太阴的病状。这个病状是胃及胃以下的消化器官因为生病虚了，变得不会吸水了；胃在水肿，也就不够尿了。水吸不下去，命门之火烧就变成干烧，没有津液蒸动上来，身体就会翕翕发热。命门之火的干烧的发热，跟感冒抵抗力的发热没有关联。水汽上不来，头项会很僵。津液不够，也就不必流汗。
茯苓能让小肠把水分吸收掉，白术是帮忙消化道吸收营养。桂枝去桂加苓术汤，去掉姜枣调营卫，它本身就是一贴苓芍术甘汤。与苓芍术甘汤相对的苓桂术甘汤，是利用桂把中焦区块打通，把痰水去掉；那苓芍术甘汤是把这个水抓下去，丢到下焦去用它。
这个方子的茯苓白术帮助肠胃吸收，芍药帮助把这些水往下抽，命门之火有水可以煮了，水汽上来人就不热了，头项就不强痛了。这个看着像太阳病，其实是水裆掉的问题。

去年遇到的一个病例（桂枝去桂加茯苓白术汤证），不过现在已经忘了细节，所以下面的回忆不是准确。
晚上得感冒（忘了晚上的感觉），第2天清晨起床感觉浑身无力，沉重，腿脚隐痛（比较严重，应属阴性的痛），身体其他部位有没有疼痛忘了（应该有肌肉隐痛，不是剧烈的那种痛，但是疼痛的程度应该不低），无汗（好像是夏天，到底是不是夏天也记不大清楚了，不过天气肯定不冷），是否头痛忘了，低烧，心下满微痛。这个病例的其他症状实在想不起来，应该有轻度的怕冷吧。
我首先注意到的重点是：1. 外感风寒，大概有轻微怕冷，头痛，低烧。我现在不太能形容，实在忘了，不过当时首先感觉到的就是外感风寒的症状，甚至怀疑是新冠。2. 心下满微痛。3. 肌肉，特别是小腿肌肉疼痛难忍，对了还有腿脚躁动不安。4. 乏力，沉重，可能还有胸闷的感觉（记不清了），只能躺床上。5. 小便正常。
当时判断是桂枝去桂加茯苓白术汤证。忘了当时用的剂量，应该是桂枝9克或者15克（即一两等于3克或者5克为标准换算），分三次服用。
服药后一个小时，病人的症状好像没有任何缓解，对此我感到有些奇怪。
结果病人躺不住，太难受了，就想稍微坐一会儿，没想到一坐起来没多少时间就流汗。坐个三五分钟又吃不消，就想躺一会儿，结果发现一躺下去汗很快就止住了。
此时我意识到剂量轻了。马上让病人再喝一碗药，也就是第1次服药一个小时之后让病人继续喝一碗药，说起来这个剂量跟伤寒论原方的剂量比还是轻了，不过，第2碗药一服下去，几分钟之后就出汗了，然后症状很快消退，到下午人就很轻松，腿脚疼痛以及躁动不安的状况完全消除。到第2天完全痊愈了。
这两天看到b站的一个视频，说没有外证，也不需要发汗，小便利则解。 UP主认为这是一个完完全全的内饮病，其人是一位中医，大概也在网上卖课。不过我个人不太认同他的说法，因为我碰到的这个病例，足以说明：1. 有外感，这是外因。2. 胃有内饮，这是内因。3. 服用该方可以“发汗”。
我个人的想法：大概把内饮化掉之后，该出汗就出汗，病邪随汗而出。该利小便就利小便，病邪随小便而出。或许不是什么发汗不发汗的问题，而是病邪往哪里排走的问题，哪怕没有发汗的药大概也可能以汗的方式把病邪排出体外。

写了一段外因和内因共同起作用的有关猜测，没想到被删了，算了，反正只是猜测，就不重发了。总之我觉得病人平时就有停饮，当外邪侵表的时候，体表需要阳气，而阳气又被内饮所困，阳气被困也导致津液不能正常输布，从而产生了一系列的症状。

这个病例换我处理的话，先看下脉，浮的话，用桂枝加附子汤；不浮的话，用麻黄附子细辛汤。感冒引起脚跟痛，提示已经牵连到足少阴肾经了，我会在太阳和少阴两个层面考虑。
这个跟桂枝去桂加苓术解决问题也不冲突，毕竟身体自身的疗愈能力才是对抗疾病的根本，至于用哪个方剂，至于能帮到身体的自愈能力即可，至于帮的方式是推一把，还是拉一下，甚至是说几句鼓励的话，都无所有，只要帮到就是了。
非要做一个解释的话，感冒牵扯到了少阴肾经，而肾又管着全身的水代谢，所以有胃停水的问题；但小便通利，提示也只是停水而已，并未影响到三焦水道。茯苓白术帮助身体处理水的问题，也变相的减轻了肾处理水问题的负担。
最开始有出汗，但症状并未改善，其实说明这个病例的最优方式不是汗解；尿解可能是更优的方式

“躺着不出汗，坐起来之后很快出汗”。
我觉得这一点很关键，对于我们分析桂枝去桂加茯苓白术汤证的机理应该有一定的作用。
而出现这个现象是偶然所得：剂量太轻了，造成了病邪欲退不退，正好处于平衡点。
1. 当然也关系到内饮是怎么影响到汗液的正常代谢的，为什么躺下去之后内饮（心下停饮）会造成不出汗的结果？
2. 还有内饮与气血的关系，是如何影响到气血的。
3. 内饮为什么会生热，是不是内饮把阳气困住而生热？就好像伤寒论提到当人发烧的时候，如果以冷水潠之，则阳气被劫，阳气不得出。
4. 由于气血不通畅，会造成身体上哪些反应？比如小腿肌肉疼痛是不是由于气血不通畅造成的？小腿躁动不安，或许是因为津液不足，而津液不足正是阳气未达之故？
5. fengzhu11111教授提到肾主水液代谢，心下停饮与肾有关系，这一点是否关系到先天之本与后天之本的问题，或许很值得进一步思考。
……

按我个人的经验去笼统的猜测，腿重是因为湿气在肌肉，湿气影响气血循环；进而导致腿处营养跟不上、代谢废物运不走，产生虚烦；虚烦也是会发热的，但跟阴实化热类的郁热没有关系。这么看的话，倒是有点湿气伤人的味道。
坐着跟躺着的区别，物理上是在腰的力量，内在的在心脏的负担。病人坐着出汗，但人又坐不住，提示坐这个动作还是给现有的身体平衡增加了负担；尤其是身体被湿气束缚住的情况下，这个心脏负担会被放大，然后就是汗出。
个人感觉，能三下五除二解决的问题，并不太会牵扯“体质”的东西。可能存在相多了的情况

关于“身重”，可能很多情况都是因为被湿所困，也有因为水饮，热邪等因素造成身重。我在想归根结底是不是因为病邪致使气机不畅，气血不通？
1. 金匮14.29黄汗一条提到身重，不过这一条我看不太明白，大概是湿热而身重。
【14.29】黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
2. 这里大概也是湿，或水气
【2.22】风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。
【14.22】风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
【20.8】妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之。
3. 这里是“热”而身重，热结于里。
【219】三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢（又作枯，一云向经），谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
【221】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。
短时间只找到上面这几条。

先说我对该病例的判断：其重点在于水饮，所以出方真武汤。
这要从《太阳和少阴》的两条真武汤条文联合去思考。
病人有“心下满微痛”证，则从“或悸”来加减，

关于二十八条条文：其正确性是毋庸置疑的（前边我还截图发过一篇《山东中医药大学学报》刊载的讨论此条的文章）。
正确理解此条的关键在于：该条文中的那个【仍】字！
人身水气的去路，不外乎两途：发汗上越、利小便下走。
“服桂枝汤……仍……”：此证明【上越】无力。
“或下之……仍……”：此证明水饮并不在【腑】。
再加上【小便不利】！
所以【顺势】而为之。

1、重点在水饮——认同。
我也认为只要水饮一去，核心问题就解决了。水饮，应该是该证的核心，当然还可以挖掘导致水饮的原因。
2、直接造成身体各种反应的是“无汗”。
我遇到的病例是无汗，但该证可能更多的是小便不利。
所以，该证的深层原因是水饮，而造成表面现象的直接原因应该是无汗或者小便不利。无汗或小便不利也是因为水饮所致。
心下停饮应该平时就有，而造成该证，或有外部因素引发，比如偶感风寒。（不过这只是我的想法，我的意见跟几位高手的意见不一样，所以此处存疑）
至于造成这种水饮的原因，fengzhu11111教授提到了可能与肾有关系，也有人认为与脾胃虚有关。
我们意见不一致的地方集中在两个方面：
1、有没有外证。
2、有没有阴证。
fengzhu11111教授和吧主老师大概都认为：没有外证，有阴证。这与我的意见恰恰相反。
其实我上面回复的贴子反复在说明这些问题了。
我相信，如果吧主和fengzhu11111直接面对该病人，就能精确判断，准确辨证。而我上面叙述过程可能讲的不是很清楚，甚至有歧义，再加上我没有脉象和舌象为佐证。
1、我认为有外证（可惜没有脉象），是因为该病人睡觉的时候有感冒的反应，他自己认为感冒了。或许刚刚开始的时候是感觉到有点感冒了而且心下有发胀和微微不舒服的感觉，后来病势加重。
而且好像还有如下症状（可能我记忆有误）：轻度头疼，低烧，肌肉隐痛，微恶寒，
怪我，当时没有把所有症状记录下来，现在的回忆可能有很多差错。
2、我个人认为是外因引发内因，是外邪与内饮共同起作用造成了该证。但是外因与内因有主次之分，内因为主为体，外因为次为用。
3、我认为没有阴证。
那么为什么病人会感到虚弱沉重无力？我认为只是气血被阻滞，导致气血的濡养作用以及护卫作用受到很大影响。人体，特别是局部组织得不到足够的能量供应，从而导致有虚弱和沉重无力的感觉。
但是，从总体上来讲人体阳气应该是充足的。只要阳气被水饮所困的现象被破处，那么气血流行无阻，就能恢复健康。
所以这好比是一条新的流水线，某一段的机器突然停止运行了（比如偶然被工人扔进去的螺钉卡住了），那么这并不意味着整条流水线已经陷入“阴证”一般的整体能量缺失的状态，而只是某一段机器的局部问题而已。
而病人需要躺在床上，除了感冒的时候往往有头脑昏沉和沉重无力的感觉外，还有本例的肌肉疼痛躁动，以及汗不能出带来人体不畅，包括可能有心胸沉闷的感觉。——我在表述这些问题的时候可能有很多歧义，我学的医学知识太少了，很难清楚表述。
不过我还是要强调一点：整体上该病人能量充足。得病的过程比较突然，平时身体还算健康，当然脾胃应该偏虚，肾脏应该也小有问题，精力不太充沛，中气不足，说话声音偏弱，属于大家说的亚健康状态吧。而在发病的前后，没有亡阳的情况，也就是阳气并没有损伤。
4、少阴肾经与少阴病的联想，，还是看太阴病和脾胃偏虚弱为例吧
我看到fengzhu11111教授的回复之后，也联想到该病人，心下停饮，以及发病时出现的小腿肌肉疼痛，恐怕就与肾脏以及脾胃有关系，如果肾脏和脾胃没有问题，发病时也不至于造成小腿肌肉疼痛了，很可能是这样吧？
我在考虑，平时脾胃偏虚弱算太阴病吗？应该不算。因为人成长过程中让中气受损的情况是常见的，但不至于说该人就有了太阴病。
比如本病例，可能少阴肾经和太阴脾经都有相应的反应，但我个人认为还不至于出现三阴病。
以上只是我的想法，意在畅所欲言，抛砖引玉，各位老师，见笑了🙏🙏🙏