中医问诊单
出生2003年11月6日
性别男
居住地湖南
体重120
身高173
近日感冒否
口干、口苦否 否
有痰？多少？颜色？ 有少，白
是否有呕吐或呕吐感？ 有
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 有点
爱出汗否?出汗部位?背
怕冷还是怕热? 冷
爱口渴吗？喜欢喝热水还是冷饮？ 爱 冷水
脸色如何？不太好
平时体温高还是低 不太确定
身体发烧发热否?不
发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 否
胸闷不闷？否
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 是的 胸两边肋腔气胀
背心有冷感还是爱出汗？还好
胃口如何？ 一般
偏食情况。喜欢吃什么？ 都吃
肚子痛不痛、胀不胀？胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 不舒服
感觉肠胃松软还是有包块?不确定
大便情况:看情况
软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软 不多 正常颜色 两次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量多 黄色 清中有浊 频繁
尿是否有痛或不舒服感？ 有点
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：
时间会不会早或推迟，有点推迟
量多少，颜色，气味，有块否？都 正常 无块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 有
大小腿是否有水肿迹象？ 以前有
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？有
睡眠情况:不好
睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？10点多梦易醒
白天困否？ 有点
脾气怎样？有点
是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 有点
精神状态如何？精力如何？不佳
是否脖子容易酸痛？否
是否肩膀有酸痛？有
手是否会感觉燥热、冰冷、或者手指麻木？都有
膝盖是否酸软或者冰冷？有
脚心是否有燥热、冰冷、或者麻木？就是不麻木
以前sy一年不到就戒了，现在遗精快一年了一个月4次或更多怕冷容易上火膝盖疼。一吃上火的就口腔溃疡。